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儿童康复救助申请审批表(乌兰浩特)

来源:盟残联 作者:盟残联 发布时间:2020年04月08日

残疾人精准康复服务补助申请审批表

     年度)

姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

残疾人证号

(持证必填)

残疾类别

视力□听力□言语□肢体□智力□精神□(多重残疾可多选)

残疾等级

一级□二级□三级□四级□未定级□

家庭住址

监护人姓名

联系电话

家庭经济状况

家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

家庭经济困难

户口

类别

□农业户

□非农业户

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险

□享受医疗救助   □享受其他保险

□无医疗保险

康复需求项目

(附评估机构出具的“康复需求评估意见”)

残疾人或监护人申请

申请人:

    

社区(村)委会

意见

审核人:

 

    

苏木乡镇(街道)人民政府意见

审核人:

 

    

旗县市

残联审批意见

审核人:

 

   

填表说明:

1.此表由残疾人或其监护人填写,经社区康复协调员逐级审核上报至旗县市区残联,由旗县市审批并留存。

2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

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