残疾人精准康复服务补助申请审批表
( 年度)
姓 名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | |||||
身份证号 | 残疾人证号 (持证必填) | |||||||
残疾类别 | 视力□听力□言语□肢体□智力□精神□(多重残疾可多选) | |||||||
残疾等级 | 一级□二级□三级□四级□未定级□ | |||||||
家庭住址 | 监护人 姓名 | 联系电话 | ||||||
家庭经济 状况 | □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难 | 户口 类别 | □农业户 □非农业户 | |||||
享受医疗保险情况 | □享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险 □享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险 | |||||||
康复需求 项目 | (附评估机构出具的“康复需求评估意见”) | |||||||
残疾人或监护人申请 | 申请人: 年 月 日 | |||||||
社区(村)委会意见 | 审核人: 公 章 年 月 日 | |||||||
各镇(街道)残联意见 | 审核人: 公 章 年 月 日 | |||||||
市残联审批意见 | 审核人: 公 章 年 月 日 | |||||||
填表说明:
1.此表由残疾人或其监护人填写,经社区康复协调员逐级审核上报至旗县(市区)残联,由旗县(市区)审批并留存。
2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。