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儿童康复救助申请审批表(科右前旗)

来源:盟残联 作者:盟残联 发布时间:2020年04月08日

科右前旗残疾儿童康复救助补助申请审批表

    年度)

 

性别

民族

出生年月

身份证号

残疾人证号

(持证必填)

残疾类别

视力□   听力□   言语□   肢体□   智力□   精神□(多重残疾可多选)

残疾等级

一级     二级□     三级□     四级□     未定级□

家庭住址

监护人姓名

联系电话

家庭经济

状况

家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

家庭经济困难

户口

类别

□农业户

□非农业户

享受医疗保险情况

□享受城镇职工基本医疗保险     □享受城乡居民基本医疗保险

□享受医疗救助       □享受其他保险         □无医疗保险

康复需求

项目

(附评估机构出具的“康复需求评估意见”)

残疾人或监护人申请

申请人:

  

社区(村)委会意见

审核人:

 

  

乡镇(街道)政府意见

审核人:

 

    

旗县(市、区)

残联审批意见

审核人:

 

填表说明:

1、审批表由残疾人或其监护人填写 2“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。 3、审批表表一式三份,户口簿首页和本人页复印件、残疾证复印件或县级以上医疗机构出具的医学诊断证明附后。 4、审批后旗级、乡级残联,服务机构各留存一份。

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