科右前旗残疾儿童康复救助补助申请审批表
( 年度)
姓 名 | 性别 | 民族 | 出生年月 | |||||
身份证号 | 残疾人证号 (持证必填) | |||||||
残疾类别 | 视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□(多重残疾可多选) | |||||||
残疾等级 | 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□ | |||||||
家庭住址 | 监护人姓名 | 联系电话 | ||||||
家庭经济 状况 | □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难 | 户口 类别 | □农业户 □非农业户 | |||||
享受医疗保险情况 | □享受城镇职工基本医疗保险 □享受城乡居民基本医疗保险 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 | |||||||
康复需求 项目 | (附评估机构出具的“康复需求评估意见”) | |||||||
残疾人或监护人申请 | 申请人: 年 月 日 | |||||||
社区(村)委会意见 | 审核人: 公 章 年 月 日 | |||||||
乡镇(街道)政府意见 | 审核人: 公 章 年 月 日 | |||||||
旗县(市、区) 残联审批意见 | 审核人: 公 章 年 月 日 | |||||||
填表说明:
1、审批表由残疾人或其监护人填写。 2、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。 3、审批表表一式三份,户口簿首页和本人页复印件、残疾证复印件或县级以上医疗机构出具的医学诊断证明附后。 4、审批后旗级、乡级残联,服务机构各留存一份。